Προγραμματισμός της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα

Στον οικογενειακό προγραμματισμό πριν την έναρξη μιας εγκυμοσύνης θα πρέπει να στρέφονται οι γυναίκες που πάσχουν από κάποιο αυτοάνοσο νόσημα, με την συνεργασία κατ΄ αρχήν του ρευματολόγου με τον γυναικολόγο.

Ο λόγος είναι ότι κάποιες ρευματικές παθήσεις χρειάζονται ιδιαίτερους χειρισμούς, καθώς νοσήματα όπως ο ερυθηματώδης λύκος και το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APS) ή σύνδρομο Hughes επιδεινώνονται με την εγκυμοσύνη, ενώ πολλά αυτοάνοσα νοσήματα επιδεινώνονται στη διάρκεια της γαλουχίας.

Επιπλέον, ο σχεδιασμός της εγκυμοσύνης και της γαλουχίας σε ρευματοπαθείς ασθενείς θα πρέπει να περιλαμβάνει και προσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής για την προστασία του εμβρύου, αλλά και του νεογνού κατά την περίοδο του θηλασμού.

Για την περίοδο μετά τη γέννηση του παιδιού επίσης, η ρευματοπαθής μητέρα θα πρέπει να έχει εκ των προτέρων οργανώσει το χώρο της ώστε να διευκολύνεται η καθημερινότητά της με το νέο μέλος της οικογένειες, με τα κατάλληλα μέσα, όπως αλλαξιέρες, μπανάκι και ειδικά καθίσματα για το παιδί στο σπίτι ή στο αυτοκίνητο και να έχει εκπαιδευτεί ώστε να κρατά το παιδί με τέτοιο τρόπο που να μη επιβαρύνει το σώμα της.

Συμβουλές
Χρήσιμες πληροφορίες και συμβουλές για την καλή έκβαση μιας εγκυμοσύνης και την αποτελεσματική υποδοχή του νέου μέλους της οικογένειας μιας ασθενούς με αυτοάνοσο νόσημα συζητήθηκαν σε διαδικτυακή ενημερωτική εκδήλωση που οργάνωσε η Ελληνική Εταιρεία Αντιρευματικού Αγώνα (ΕΛΕΑΝΑ) με το συντονισμό της προέδρου της ΕΛΕΑΝΑ Αθανασία Παππά και του επίκουρου καθηγητή Γυναικολογίας της Ιατρικής Αθηνών Παναγιώτη Χριστόπουλου.

Η ρευματολόγος Ελένη Κομνηνού, υπεύθυνη τμήματος αυτοάνοσων ρευματικών νοσημάτων και κύησης στο νοσοκομείο Μητέρα επεσήμανε τη μείωση των γεννήσεων στη χώρα μας, όμως τόνισε ότι η εγκυμοσύνη προκαλεί πολλές ανοσολογικές μεταβολές στο ανοσοποιητικό σύστημα της μητέρας, με αποτέλεσμα οι ρευματικές παθήσεις να επιδεινώνονται ή να βελτιώνονται, όμως υπάρχουν και κίνδυνοι για επιπλοκές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, τόσο στην ίδια τη μητέρα, όσο και στο έμβρυο ή το νεογνό.

Αυτός ήταν και ο λόγος που μέχρι τα προηγούμενα χρόνια, οι γυναίκες αποτρέπονταν να τεκνοποιήσουν υπό το φόβο της επιβάρυνσης ή της αρνητικής έκβασης της εγκυμοσύνης.

Όμως ο αριθμός των γυναικών με αυτοάνοσα έχει αυξηθεί και οι πρόσφατες εξελίξεις και η γνώση της λειτουργίας του ανοσοποιητικού έχουν αλλάξει ριζικά τον τρόπο που αντιμετωπίζουμε τους ασθενείς αυτούς.

Υπό προϋποθέσεις λοιπόν, οι ρευματικές παθήσεις δεν αποτελούν αντένδειξη για κύηση με την κατάρτιση προηγουμένως ενός σχεδίου δράσης προ της σύλληψης.

Οι προϋποθέσεις της εγκυμοσύνης
Βασικές προϋποθέσεις είναι η ύφεση της νόσου για τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη σύλληψη, η λήψη της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής για την αποφυγή εξάρσεων χωρίς κίνδυνο τοξικότητας στο έμβρυο και η συνεργασία γιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων για την παρακολούθησή της.

Με τον τρόπο αυτό μπορούν να αποφευχθούν πιθανές επιπλοκές όπως η αποβολή, ο ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου, η καθυστερημένη ανάπτυξή του, η προεκλαμψία, ο πρόωρος τοκετός.

Φάρμακα και κύηση
Σύμφωνα με τις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ένωσης Ρευματολογικών Εταιρειών (EULAR), όπως δημοσιεύθηκαν στο επιστημονικό περιοδικό British Journal of Family Medicine οι πιο συμβατές θεραπείες για εγκυμοσύνη και γαλουχία είναι τα ανθελονοσιακά, τα γλυκοκορτικοειδή, η αζαθειοπρίνη, η σουλφασαλαζίνη, η κολχικίνη, η ανοσοσφαιρίνη και η κυκλοσπορίνη, ενώ από τους βιολογικούς παράγοντες, οι αντι- TNF είναι οι πιο μελετημένοι και ασφαλείς.

Τοκετός
Σε ότι αφορά τον τοκετό, προτιμητέα είναι η καισαρική τομή μόνο στις περιπτώσεις που έχει ήδη υπάρξει προσβολή του ισχίου ή η αυτοάνοση πάθηση είναι ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος.

Πάντως όπως τόνισαν τόσο η κ. Κομνηνού όσο και ο κ. Χριστόπουλος, δεν παρατηρείται αύξηση των καισαρικών τομών σε ασθενείς με ρευματικά νοσήματα ή αυτοάνοσα νοσήματα, γενικότερα.

Λύκος και σύνδρομο Hughes
Σε ότι αφορά ασθενείς με ερυθηματώδη λύκο, τέσσερα είναι τα ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν στο πλαίσιο μιας εγκυμοσύνης:

η έξαρση της νόσου της μητέρας εξαιτίας της αύξησης των οιστρογόνων κατά 40-50% με αποτέλεσμα την πρόκληση νεφρίτιδας, δερματικών εκδηλώσεων, αρθρίτιδας και αιμοατολογικών εκδηλώσεων (θρομβοπενία)

η απώλεια του εμβρύου

η ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και

ο πρόωρος τοκετός.

Στην περίπτωση της εγκυμοσύνης σε ασθενείς με λύκο, μπορεί το έμβρυο να νοσήσει από νεογνικό λύκο με παθογενετικά αντισώματα, δερματικά, μυοκαρδιοπάθεια και επιπτώσεις στο ρυθμό της καρδιάς.

Ως τη 15η εβδομάδα τίποτα δεν περνά από τη μήτρα στο έμβρυο, μετά όμως μπορεί να γίνει διαπλακουντιακή μεταφορά των αντισωμάτων που μπορεί να προκαλέσει τις επιπλοκές. Γι΄ αυτό χρειάζεται παρακολούθηση κάθε εβδομάδα από τη 16η ως την 26η εβδομάδα και ανά δύο εβδομάδες ως την 32η εβδομάδα, καθώς η βραδυκαρδία στο έμβρυο αν είναι 1ου ή 2ου βαθμού είναι αναστρέψιμη ενώ σε 3ου βαθμού βραδυκαρδία χρειάζεται βηματοδότης.

Σε ότι αφορά το σύνδρομο Hughes που τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα προκαλούν μια κατάσταση υπερπηκτικότητας του αίματος, προκαλούνται θρόμβοι, τόσο στις φλέβες όσο και στις αρτηρίες, και στην εγκυμοσύνη οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι η αποβολή, η θνησιγένεια, ο πρόωρος τοκετός και η σοβαρή προεκλαμψία.

Θεωρείται εγκυμοσύνη υψηλού κινδύνου και οι γυναίκες αυτές χρειάζονται στενή, συνδυασμένη παρακολούθηση από γυναικολόγο, ρευματολόγο, ακτινολόγο και αιματολόγο, με τακτικές επισκέψεις και εργαστηριακό έλεγχο που προτείνει ο ρευματολόγος.

Παράλληλα, χρειάζεται εμβρυικό υπερηχογράφημα μεταξύ 16ης – 30ης εβδομάδας κύησης για τον αποκλεισμό στο έμβρυο συγγενούς κολποκοιλιακού αποκλεισμού και νεογνικού λύκου. Επίσης χρειάζεται εκτίμηση με ντόπλερ της μητροπλακούντιας αιματικής ροής την 20-24η εβδομάδα κύησης.